清远市妇女联合会文件 |
清妇〔2019〕3号 |
关于印发《清远市实施江苏豪森药业集团
有限公司疾病救助工作方案》的通知
各县(市、区)妇联、清远市人民医院:
为缓解我市贫困妇女儿童部分疾病医治困难,市妇联积极整合社会资源,与江苏豪森药业集团有限公司开展救助行动。请根据《清远市实施江苏豪森药业集团有限公司疾病救助工作方案》,开展相关帮扶工作。负责科室:市妇儿工委办 联系人及电话:陈泽洪 3365313 邮箱:qyfuer@163.com。
附件:1.清远市实施江苏豪森药业集团有限公司疾病救助工作方案
2.清远市妇女儿童疾病救助申请表
清远市妇女联合会
2019年1月21日
附件1:
清远市实施江苏豪森药业集团有限公司
疾病救助工作方案
市妇联与江苏豪森药业集团有限公司合作,实施对清远市贫困妇女儿童的某些疾病进行帮扶救治。按该公司意愿,捐赠公益活动基金用于救助在清远市人民医院治病的部分患病贫困妇儿。为做好此项工作,特制定本方案。
一、救助病种
主要是先天性心脏病、风湿性心脏病、乳腺癌、宫颈癌等疾病。
二、合作医疗机构
根据捐款人意愿及救助对象病情综合确定。
三、救助对象条件
1.清远地区户口患有先天性心脏病、风湿性心脏病、乳腺癌、宫颈癌等疾病的贫困妇儿;
2.救助对象已参加城乡医疗保险(即原农村合作医疗与城镇居民医疗保险);
3.救助对象本人及家属同意在指定的医院接受相应手术治疗。
四、救助方式
在市内根据捐款人意愿指定的医院治疗,医保报销之外的自付部分由该项目救助资金部分或全额资助解决。
五、申请程序
救助对象在各级妇联领取并填报《清远市妇女儿童疾病救助申请表》,同时附上救助对象身份证(或户口本)复印件、医保证复印件、相关医院诊断资料,统一上交市妇联,经相关权威医疗机构诊断、审定后,由市妇联审批资助款,患者与相关医院签订治疗同意书,由相关医院与患者约定时间安排入院手术治疗。在患者治疗出院后,相关医院提供有关资料给市妇联,市妇联划拨相关救助资金给相关医院。
附件2:
清远市妇女儿童疾病救助申请表
姓 名 |
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性别 |
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年龄 |
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职业 |
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小一寸相片 |
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身份证号码 |
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户籍地址 |
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现住址 |
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联系电话 |
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所患疾病 |
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申请人声明 (儿童可由监护人代签) |
本人自愿申请此项救助并接受相关治疗,自愿承担相关风险。手术及其他治疗风险均与市妇联无关。 申请人: 日期: 年 月 日 |
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村(居)委意见 (用另外的纸张说明具体贫困情况) |
签名(盖章) 日期: 年 月 日 |
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当地妇联意见 镇(街)和县(市、区) |
签名(盖章): 日期: |
签名(盖章): 日期: |
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医院意见 (由患者本人到医院诊断后递交医务人员填写) |
专科意见 |
诊断意见: 预计费用: 元 签名: 日期: 年 月 日 |
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医疗机构相关部门审核意见 |
(盖章) 日期: 年 月 日 |
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市妇联 审核意见 |
初步审核 意见 |
签名: 日期: 年 月 日 |
(盖章) |
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最后审核 意见 |
签名: 日期: 年 月 日 |
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