特种作业操作证延长复审申请表

姓 名

性 别

彩色白底免冠

小1寸照片

出生年月

身份证号

文化程度

身体状况

单位全称

单位电话

个人手机

（必填）

个人固定电话

通讯地址

邮编

操作资格

认定种类

复审

申请作业类别

申请作业项目

初次领证日期

证书编号

原发证机关

    本人保证本次申请所填写内容和以下提交的材料真实有效。

    1.身份证复印件（本人签名，提供原件审核）。

    2.特种作业操作证复印件（本人签名，提供原件审核）。

3.业务授权委托书（本人未能亲自办理业务，委托其他人办理的提供）。

4.受托人身份证复印件（本人签名，提供原件审核）。

本人诚信声明：自从申领特种作业操作证以来，本人连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规。如有欺骗行为，本人自愿承担法律责任。

本人诚信声明（申请人手写）：                                                                                                                                                                                                         

                                            申请人签字按手印：
                                                                年   月   日

所在单位意见：

该同志在本单位从事特种作业以来，无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

                                                           （单位公章）

                                                          年    月    日

初审意见：

    经审查，申请资料齐全、符合有关规定，拟同意延长复审，请窗口组长审核。
                                                         签名：
                      年    月    日

审核意见：

    同意复审时间延长至每6年1次。

窗口组长签名：

                         （盖章）

                      年    月    日