一、受案范围

  公民、法人或者其他组织不服我市县级以上医疗保障部门的具体行政行为，符合《中华人民共和国行政复议法》规定的，既可以向该机关的同级人民政府申请行政复议，也可以向清远市医疗保障局申请行政复议。

  二、复议机构

  清远市医疗保障局综合法规和医药服务管理科，地址：清远市清城区连江路53号宏辉大厦七楼709室，邮编：511518。

  三、办理依据

  《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政复议法实施条例》。

  四、受理条件

  1.有明确的申请人和符合规定的被申请人；

  2.申请人与具体行政行为有利害关系；

  3.有具体的行政复议请求和理由；

  4.在法定申请期限内提出；

  5.属于行政复议法规定的行政复议范围；

  6.属于清远市医疗保障局的复议职责范围；

  7.其他行政复议机关或人民法院没有受理过申请人对有关争议的行政行为提起的行政复议或者行政诉讼。

  五、提供材料

  （一）行政复议申请书（申请书及样表格式见附件）；

  （二）申请人身份证明材料：

  1.公民：居民身份证复印件；

  2.法人或其他组织：

  （1）法定代表人身份证明书原件；

  （2）法定代表人居民身份证复印件；

  （3）企业营业执照副本或社会信用代码证等能证明申请人身份的有效证明复印件；

  （4）如有委托代理人，需填写授权委托书，代理人为自然人的，提供代理人居民身份证复印件；代理人为律师的，提供律师事务所所函原件及律师证复印件；

  （5）如同一复议案件申请人超过5人的，推选1至5名代表参加行政复议，行政复议代表人需提供居民身份证复印件和推选证明材料。

  3.申请复议的具体行政行为复印件（如被申请人作出行政许可、处罚等行为的有关决定书、通知书、批准书、复函等）；

  4.证明申请人符合申请复议法定条件的材料（申请人与具体行政行为存在利害关系；认为被申请人不依法履行法定职责的，应提交曾经向被申请人提出过相应的请求的书面材料）；

  5.支持复议请求及申请书中所主张事实理由的相关证据材料复印件。

  上述材料，提交一式两份，每增加一个第三人相应增加一份材料。

  六、提出方式

  申请人可以采取当面递交、邮寄方式书面申请复议。

  因特殊情况，口头申请行政复议的，申请人应当亲自到复议机构提出申请，由工作人员当场记录申请人的基本情况、行政复议请求、申请行政复议的主要事实、理由和时间。

  七、受理审查

  申请人递交《行政复议申请书》后，如不属于受案范围，5日内清远市医疗保障局将作出不予受理的通知书。属于受案范围的案件自收件之日起受理，将依照《行政复议法》的规定立案审查。

  八、办理程序

  案件受理后，7日内通知被申请人提交书面答复及相关证据依据材料，被申请人收到答复通知后于10日内履行答复义务，提出书面答复，并提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。申请人可前来复议机构查阅被申请人提出的书面答复，作出具体行政行为的证据、依据和其他相关资料；经案件审理，复议机关将自受理申请之日起60日内作出行政复议决定，但是法律规定的行政复议期限少于60日的除外。情况复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定的，经复议机关主要负责人批准，可以适当延长，并告知申请人和被申请人，但是延长期限最多不超过30日。

  九、咨询及投诉电话：0763-3389236，邮箱：qyybfgk3389236@126.com。

  附件：行政复议申请书及样表格式

附件：

行政复议申请书

申请人：姓名         年龄      性别      电话               

身份证号码                         

住址                                                        

（法人或者其他组织名称                                      

法定代表人或者主要负责人姓名             职务                

住  址                                                ）

委托代理人：姓名        住址                                 

被申请人：                                                    

行政复议请求：                                                

事实和理由：                                                  

申请人：

年月   日

行政复议申请书（样表格式）

申请人：姓名  ×××  年龄 ×× 性别 × 电话   ×××××××××        

身份证号码   ××××××××××××××××××       

住址        ××××××××××××××××××××××××××××××××××××       

（法人或者其他组织名称                                       

法定代表人或者主要负责人姓名             职务                

住  址                                              ）

委托代理人：姓名   ×××  住址      ××××××××××××××××××      

被申请人：          ××××××××××××××××××                    

行政复议请求：   依法撤销被申请人于××××年××月××日对本     人（单位）作出的（具体行政行为）。                           

事实和理由：   ×××××××××××××××××××××××××××××××××××

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××       

×××××××××××××××……。                                     

申请人：×××

××××年××月××日 

附件：

1、××××××××××；

2、××××××××××；