2020年，我市基金监管工作紧密围绕清远市医疗保障局《转发广东省医疗保障局关于开展医保定点医疗机构高值医用耗材和大型仪器设备及医保基金专项治理督导检查的通知》要求认真开展。2020年共对108家定点医疗机构开展监督检查，追回医保基金16.84万元。

　　一、基本概况

　　至2020年11月底统计，连州市辖区内共有定点医疗机构35间（含协议管理门诊），其中公立医疗机构29间（其中10间为卫生分院），非公立医疗机构（含诊所）6间，定点药店86间。

　　二、工作开展情况

　　（一）高度重视

　　自4月份以来，我局高度重视、周密部署，制定印发了《2020年连州市医保基金监管专项治理工作实施方案》，成立了以医保局牵头、社保局和卫健局为检查成员单位的连州市医疗保障专项检查小组，并于8月底开始分别对22间定点医疗机构进行实地检查，检查采取机构自查、检查小组复查方式进行。

　　（二）加强宣传

　　通过电视（电台）、手机短信、微信公众号、户外LED、传统宣传栏和电子海报等主流媒体和自媒体、举办与群众面对面近距离接触的宣传咨询会，印发各类宣传海报、单张和各类宣传品约1万份，录制打击欺诈骗保专题短片1期，举办“打击欺诈骗保”、“医保征缴”宣传咨询会2期，制作宣传简讯12期，电视滚动播放打击欺诈骗保宣传标语约1450次。

　　（三）严格核查

　　1、检查通过现场查阅病历和抽查病历审核、病房实地核查和询问住院患者，未发现违规收费、重复收费、超医保支付范围、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销、虚假结算、人证不符、诱导住院和无指征住院等行为。

　　2、共对108家定点医疗机构开展监督检查，年内接受群众投诉举报民营医疗机构1家（北山医院），经医保局和社保局联合查实，对该医疗机构予以限期整改和追回医保基金16.84万元，查实定点药店违规刷取医保卡消费生活用品1单，已约谈药店负责人并限期整改。

　　（三）加强培训

　　我局严格遵循现有的法律、法规和制度，严肃监管定点医药机构严格履行与社保局签订的《清远市社会保险医疗机构服务协议》和《清远市社会保险零售药店服务协议》。同时，积极搜索和收集国家、省、清远市各级医疗保障局制定的《医疗保障行政执法事项指导目录》、《医疗保障行政执法文书制作指引与文书格式》等，分步、分内容组织局综合业务股室人员共同学习，力促加快提升个人业务水平和工作能力。

　　三、存在问题

　　（一）监管专业队伍人员严重不足。

　　医保局编制少、执法人员少，且大多数没有经过医学专业培训，对医疗机构工作的运行、诊疗项目的构成及收费、医保政策的系统内容和实施措施等专业性很强的内容，缺乏全面掌握和了解。在监管组织体系未建全、执法行为欠规范培训、标准欠统一的困境下，医保基金监管工作的开展较为制约和被动。

　　（二）定点医疗机构对医保基金政策欠掌握。

　　相当部分定点医疗机构对医保政策不清晰、理解不到位、掌握不全面，一是部分医疗机构对医保政策年度付费控制总额未能真正理解，认为只有通过增加检查检验项目和常规性开具套餐式检查、增加患者的就医成本以提升院内的医疗总费用，以获取更高的医保资金支付、医务人员个人获得更丰厚的绩效分配，从而间接导致部分医务人员出现为取得更高的绩效分配而降低入院指征、过度用药、过度治疗和套餐式检查等违规行为；二是由于对政策理解的偏差，引发对同一疾病的按病种值计算出现低分高套或高分低套现象。

　　连州市医疗保障局

　　2020年12月2日