经调查，2022年3月8日16时左右，位于连州市九陂镇的连州市富兴环保砖厂有限公司破碎车间发生一起物体打击事故，一名工人被击飞出来的硬物击中左侧腿部，送院进行抢救，后因左股骨、腓骨骨折、创伤性失血性休克于当晚24时左右抢救无效死亡。

        至2022年5月25日，连州市应急管理局、九陂镇人民政府及派出所均未接到该企业的事故报告。

        2022年5月25日，连州市应急管理局收到《广东省应急管理厅关于转请核查群众举报事项的函》（粤应急举报投诉〔2022〕23号），函中表示，省应急厅接群众来信举报，2022年3月在清远市连州市九陂镇砖厂发生生产车间事故，造成1人死亡，要求明查。收到省核查函后，连州市委、市政府高度重视，要求尽快查明事故原因，找准企业管理上存在的漏洞。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，市政府成立了由市政协副主席、安委办主任、应急管理局局长叶小玲为组长，市府办副主任蒙家评为副组长，九陂镇人民政府、市应急管理局、检察院、总工会、公安局、工业和信息化局等部门人员组成的连州市富兴环保砖厂有限公司“3·8”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证、分析和鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

       连州市富兴环保砖厂有限公司属有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人是成*兴，注册地及经营场所位于广东省清远市连州市九陂镇白石谷禾塘村杨梅冲，成立日期2014年04月16日，注册资本人民币玖拾万元，经营范围：环保砖生产、销售（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司共有员工33人，其中管理人员5人（法定代表人成*兴；经理成*辉、成*杰；管理员成*生、黄*兴）。2022年3月4日开始开展春节后复工复产前期准备工作，2022年3月11日正式复工复产。

（二）事故现场情况

       事故点位于连州市富兴环保砖厂有限公司破碎车间内，车间内安装有一台可调式高细破碎机，生产厂家为成都市新力设备制造有限责任公司，设备规格Ф1300*1300-05，出厂日期2018年8月11日，出厂编号0218-41，按JC334.1-2006、JB/T1406-2002标准检验合格准予出厂。

下料口与破碎机之间安装一条规格长16米，宽1米的输送带。破碎机及输送带的操作箱距离输送带直线距离为5米，距离破碎机进料口直线距离8米。输送带上离进料口6米处设置一台电磁除铁装置，用于去除原料中的含铁磁性金属异物。

电箱操作柜门背面至少有三处被硬物撞击的凹痕及划痕，事故发生时死者龙国村正是在此位置被飞溅出的硬物击中。经对比现场找到击飞出来的硬物材质与从破碎机中清理出来的反击板碎块是同一种材质，同时在破碎机中清理出的残渣中发现一根长约16cm、宽3cm、厚1.5cm、重1.5kg的非磁性铁块。

（三）事故相关人员情况

        1、龙*村，男，汉族，年龄64岁，是连州市富兴环保砖厂有限公司杂工，户籍地广东省连州市九陂镇白石村民委员会，在事故中死亡；

        2、成*兴，男，汉族，年龄62岁，非党员，是连州市富兴环保砖厂有限公司法定代表人，户籍地广东省连州市大路边镇大路边村民委员会大路边村，因患有严重身体疾病未能参与公司管理，2022年开始由其儿子成*杰代其管理企业。

        3、成*杰，男，汉族，年龄40岁，非党员，是连州市富兴环保砖厂有限公司经理，户籍地广东省连州市大路边镇大路边村民委员会大路边村，是法定代表人成*兴儿子，其父亲因病未能管理企业，由成*杰负责公司全面工作，是企业的主要负责人。

        4、成*生，男，汉族，年龄57岁，非党员，是连州市富兴环保砖厂有限公司管理员，户籍地广东省连州市大路边镇大路边村民委员会大路边村。

二、事故发生经过及抢救善后情况

      （一）事故发生经过

        2022年3月8日下午，连州市富兴环保砖厂有限公司管理员成*生安排发砖工人温*雄到破碎车间清理送料口输送带两旁的淤泥杂物，安排杂工龙*村清理窑车板面上的碎砖。

       3月8日16时许，龙*村做完手头上的工作后拿着铁铲进入到破碎车间，在破碎车间见到温*雄，当时温*雄正在清理着输送带进料口处的淤泥及杂物，并将清理出来的淤泥杂物堆在停驶的输送带下半段上，此时输送带上已堆满了清理出来的淤泥杂物。因输送带有一定的斜度，温*雄在输送带上已经堆了有4-5米的淤泥杂物，继续堆放存在一定困难。此时温*雄就跟龙*村说不清理了，准备走了，随后龙*村就喊温*雄从进料口处上到平台，温*雄走上来后，龙*村就走到破碎机及输送带的操作电箱前开启机器。其目的是想将输送带往前开，把堆满淤泥杂物的那一段往前运送一段距离，再留一段空位让温*雄继续堆放清理的淤泥杂物。

       3月8日16时50分许，龙*村操作设备控制电箱，由于破碎机与输送带是独立开关的，龙*村首先启动了破碎机，然后启动了输送带，输送带一直运行将淤泥杂物投进了破碎机内，期间设备一直运转。淤泥杂物进入破碎机后，破碎机内立即产生很大的异响并伴随有很大的灰尘，此时在操作电箱旁的温*雄听到异常后，立即喊龙*村关机。龙*村关掉电源总闸待机械停止运作后，温*雄从操作电箱旁出来，看到龙*村左腿受伤流血躺在了操作电箱旁，随即打电话给管理员成*生，在一旁作业的铲车司机杨树进听到响声及看到灰尘后也跑进了破碎车间。

      （二）事故应急处理及抢救善后情况

       事故发生后温*雄马上打电话给管理员成*生，成*生立即到达了事故现场。成*生见到龙*村左腿大量出血，其裤子也被击破，立即用龙*村的裤子对其伤口进行了包扎。同时铲车司机杨*进立即拨打了120急救电话，大概十分钟后连州市人民医院的急救车抵达了现场，医护人员对龙*村伤口进行简单处理后立即送往连州市人民医院进行抢救。2022年3月8日晚24时许，龙*村因左股骨、腓骨骨折、创伤性失血性休克抢救无效死亡。

      3月9日，连州市富兴环保砖厂有限公司与死者家属签署赔偿协议，支付家属赔偿款人民币壹佰零叁万元整（¥1030000.00元），并要求家属收到赔偿金后不得以任何方式向政府相关部门提出其他诉求。2022年3月10日，连州市人民医院出具龙*村的居民死亡医学证明（推断）书。

      至2022年5月25日，连州市应急管理局、九陂镇人民政府及九陂镇派出所均未接到该企业的事故通报。5月25日，连州市应急管理局收到《广东省应急管理厅关于转请核查群众举报事项的函》（粤应急举报投诉〔2022〕23号），为了查清事故原因，5月27日，连州市政府成立事故调查组对事故进行调查。

       （三）事故造成的损失

      这起事故，造成龙*村一人死亡，直接经济损失约104万元。

三、事故原因、类型及性质

       （一）直接原因

        一是事故当事人龙*村安全意识薄弱，未经培训，私自操作不属于自己岗位的机械设备，导致机械设备发生故障，进而导致事故发生。二是皮带机上安装的除铁器（永久磁铁）对非磁性铁块不起作用。造成非磁性铁块进入破碎机腔内，在高速运转的破碎机腔内，非磁性铁块与破碎机的反击板发生撞击，使反击板自身破裂，破裂后的反击板碎块从反击式破碎机入料口飞出，击中龙*村。

      （二）间接原因

       1、连州市富兴环保砖厂有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，责任体系不健全，企业领导抓安全生产抓得不够实，安全生产“一线三排”走过场，企业员工冒险作业野蛮作业，更没有制定相关操作规程。

       2、连州市富兴环保砖厂有限公司安全生产责任未覆盖公司全员、全岗位，安全生产责任书的签订没有覆盖各组员和公司各岗位，导致本次事故涉及的相关企业责任人员在事发前没有树立牢固的安全责任意识和防范意识，落实各项事故预防和安全保障措施，防范事故发生。

       3、连州市富兴环保砖厂有限公司安全生产会议制度落实不到位，没有及时整理会议记录；新入职员工三级安全培训教育流于形式，未如实记录安全生产教育和培训的时间、考核结果等情况，存在培训学时不足等问题；隐患排查治理和风险管控工作落实不力，公司节后复工复产安全工作不重视，没有按要求落实，存在“走过场”，不细致等问题。

      （三）事故性质

       经过对事故原因的调查分析，认定是一起生产安全责任事故，且事故发生后企业未将事故上报至相关部门，瞒报该起事故。

四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

      （一）建议免予追究责任的人员（共1名）

      龙*村，连州市富兴环保砖厂有限公司杂工，安全意识薄弱，未经培训，私自操作不属于自己岗位的机械设备，导致机械设备发生故障，进而导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已于事故中死亡，建议免予追究其责任。

      （二）建议进行行政处罚的人员（共3名）

       1、成*兴，连州市富兴环保砖厂有限公司法人代表，未能依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要领导责任，并且事故发生后对事故进行瞒报，建议由连州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等相关法规依法作出行政处理。

       2、成*杰，连州市富兴环保砖厂有限公司经理、主要负责人，未能依法履行安全生产管理职责，未抓好员工的安全交底和培训工作，未严格执行各规章制度，对事故的发生负有领导责任，建议由连州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等相关法规依法作出行政处理。

       3、成*生，连州市富兴环保砖厂有限公司安全生产管理人员，未能依法履行安全生产管理职责，对现场作业人员管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由连州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等相关法规依法作出行政处理。

      （三）建议进行行政处罚的企业（共1家）

       连州市富兴环保砖厂有限公司。该公司安全生产主体责任不落实，安全投入不足，对安全防护设施存在的隐患和缺陷，未及时发现和消除；现场安全管理不到位，对从业人员的安全教育培训不足，安全交底工作未落实，员工违规作业导致事故的发生，且事故发生后瞒报事故，建议由连州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等相关法规依法作出行政处理。

五、防范措施和建议

      （一）各安全生产监督管理部门进一步加强对生产经营单位的监督检查。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,做到安全生产责任“五落实”，做好监督检查和执法工作；按照“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则,督促落实企业安全生产主体责任,健全安全生产责任体系，形成齐抓共管的新格局，有效预防和控制事故发生。

      （二）生产经营单位进一步落实安全生产主体责任。根据国家、省、清远市和连州市关于落实安全生产标准化工作的相关文件要求，制定完善规章制度和各岗位的操作规程；完善人员培训、劳保用品领取和使用、隐患排查治理等记录；加强安全管理、明确职责，督促各部门、各岗位落实安全生产责任制；辨析生产经营单位的危险有害因素，广设安全警示标志，真正用制度管人、管事，各司其职地做好安全生产工作，真正杜绝各类违规、违章作业的行为。

      （三）安全管理人员进一步落实安全管理职责。一是加强自身业务水平和管理能力的提高，从被动的履行职责向自觉提升的履职转变，充分理解“管业务必须管安全”、“安全促发展”的理念；二是充分履行法律赋予的职责，认真落实隐患排查治理、安全教育培训、应急救援演练和设备设施维护等工作，并及时更新、完善各项规章制度、记录和应急救援预案。

      （四）进一步增强从业人员的安全意识。认真汲取事故教训，聘请专业机构，对员工进行系统的安全知识培训；并定期开展岗位风险识别与防范，不断强化一线员工操作技能的训练和提高新员工的危险源辨识、控制及应急逃生等安全技能，使员工树立“小隐患引发大事故”的安全意识。同时，增设各安全警示标志，提醒员工小心作业。