连州市星子镇“11·20”火灾事故调查报告

2023年11月20日05时09分许，连州市星子镇某房屋发生火灾，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失493597.29元。

依据有关法律法规及《清远市火灾事故调查处理规定》（清府〔2023〕27号），连州市人民政府成立了连州市星子镇“11·20”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市人民政府办公室、市委政法委、市委编办、市公安局、市自然资源局、市住房城乡建设局、市应急管理局、市市场监督管理局、市消防救援大队和市总工会等有关部门组成。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调阅资料、询问谈话等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并在此基础上提出了事故防范措施建议。

一、起火建筑情况

该起火建筑于1998年由何某友（产权人）建设，位于连州市星子镇，房屋产权基底面积59.94平方米，层数3层，建筑面积228.14平方米，该建筑于1999年建成后由何某友次子何某翔使用，违规加建至5层，混合结构，建筑面积335.71平方米。该建筑首层采用实体墙分隔为两个房间，东侧为何某翔经营的某影楼，西侧出租给何某立经营的某窗帘店；二层南侧为杂物房，北侧为大厅；三层南侧为厨房，北侧为杂物房，西侧为卧室；四层西、南两侧为卧室，北侧为杂物房；五层为楼梯屋面和局部架空层。事故中过火面积约100㎡，主要为首层局部、二层局部。

连州市星子镇某房屋“11.20”火灾事故现场方位图

连州市星子镇某房屋“11.20”火灾事故现场平面图

连州市星子镇某房屋“11.20”火灾事故现场平面图

连州市星子镇某房屋“11.20”火灾事故现场平面图

连州市星子镇某房屋“11.20”火灾事故现场平面图

二、事故发生经过和救援情况

（一）火灾报警及人员逃生情况

2023年11月19日22时许，陈某珍在起火建筑二楼闻到异味，下至一楼查看，未发现异常即回房间睡觉。2023年11月20日5时许，起火建筑西侧住户黄某州（何某翔的大嫂）起床闻到类似物品燃烧的味道后，发现何某翔家冒烟，随即在自家二楼卧室窗口呼喊何某翔一家赶紧上天台逃生，期间陈某珍有回应；5时15分39秒黄某州拨打119报警，随后黄某州、何某军（何某翔的哥哥）、何某珠（何某军的女儿）下楼关掉起火建筑总电闸，然后跑到星子镇专职消防队值班室呼救。

（二）火灾救援情况

2023年11月20日05时16分，清远市119指挥中心接到报警称：清远连州市星子镇某房屋发生火灾。119指挥中心立即调派连州消防救援站、星子镇专职消防队前往处置。05时19分，星子镇专职消防队到场先后出两支水枪进行灭火；随后，内攻搜救时在一楼楼梯口处发现1名身体部分碳化人员（何某欣）。05时52分，连州消防救援站到场开展灭火救援和人员搜救，06时09分，连州消防救援站从3楼厨房救出1名被困人员（何某元）并移交医护人员进行抢救；06时46分，连州消防救援站从三楼卧室卫生间救出另1名被困人员（陈某珍）并移交医护人员进行抢救。07时28分，明火被扑灭。

（三）善后处置情况

火灾发生后，连州市委市政府、星子镇党委政府高度重视善后工作，成立了工作组全力做好家属安抚工作。一是及时抢救受伤人员。由市领导到现场指挥并要求连州市人民医院尽最大努力救治伤员，并根据情况将伤者转院到广州市红十字会医院治疗直至出院。二是成立安抚善后工作组。成立了由星子镇领导、镇村干部组成的工作小组，负责跟踪受伤人员情况，协调医疗资源，做好医疗费报销、保险理赔等工作，并对家属进行慰问和安抚。

三、事故的原因

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，排除放火、自燃、吸烟等因素，认定事故原因：

（一）起火时间的认定

根据视频监控、报警记录、证人证言等证据，认定起火时间为2023年11月20日05时09分许。

（二）起火部位的认定

经调查走访、查看监控视频、现场勘查，认定起火部位为连州市星子镇某房屋首层西南区域。

（三）起火点的认定

经调查走访、查看监控视频、现场勘查，认定起火点为连州市星子镇某房屋首层西南区域电脑桌底距南墙1.6米、距西墙1.1米处。

连州市星子镇某房屋“11.20”火灾事故现场电线电路图

（四）起火原因的认定

经现场勘查、调查走访、技术鉴定、视频监控分析等，认定起火原因为电脑桌底电器线路故障，引燃周边可燃物蔓延成灾。

（五）起火建筑内消防产品情况

经现场勘查、证人证言及查询购买记录，起火建筑内配置有手提式干粉灭火器2具，型号MFZ/ABC4型；应急照明灯1具，在火灾中烧毁严重无法提取。起火建筑内灭火器保险栓健全，瓶身受火烧变色，压力表及橡胶喷射管烧损，灭火器无使用痕迹；现场2具灭火器所在部位为起火建筑首层东南角、应急照明灯安装在起火建筑首层东侧墙面，灭火器标称生产者任丘市华油康兴消防设备有限公司。

（六）事故性质认定

经调查认定，连州市星子镇“11·20”火灾事故是一起一般火灾事故。

四、人员伤亡及经济损失情况

根据连州市星子镇“11·20”火灾事故的救援情况，按照“依法依规、实事求是、尊重科学”的事故调查原则，核定本起事故的死亡2人、受伤1人。

陈某珍，女，48岁，系何某翔之妻，在此次火灾中受伤。

何某元，男，23岁，系何某翔、陈某珍之子，在此次火灾中死亡。

何某欣，女，13岁，系何某翔、陈某珍之女，在此次火灾中死亡。

根据当事人申报，依据《火灾损失统计方法》（GA185-2014）规定，经统计该起火灾直接经济损失为493597.29元。

五、涉事主体责任问题

何某友是建筑物产权人，起火建筑四层、五层属于违规加建，2名死亡人员火灾发生时均居住在四楼。何某翔是起火建筑管理人和使用人，对起火建筑物电器线路和消防安全未开展自查¹，未对经营区域和住宿生活区域进行防火分隔²和配置感烟探测器³；用电安全管理不到位，电器使用存在火灾隐患⁴（不符合《小档口、小作坊、小娱乐场所消防安全整治技术要求DB44/T 1591-2015》），且存放大量可燃、易燃物品，直接导致电脑桌底电器线路故障，引燃周边可燃物迅速蔓延成灾。

六、地方政府及其有关部门存在的问题

依据《中华人民共和国消防法》、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》、《广东省消防工作若干规定》、《清远市消防安全责任制规定》等法律法规，主要问题是：

（一）星子镇人民政府

未认真履行属地消防安全管理责任，对辖区内存在大量的“下店上宅”生产经营与住宿部分未采取有效防火分隔措施的问题没有开展针对性整治。组织开展消防安全重大风险隐患大检查大整治和自建房安全专项整治不到位，对起火建筑进行排查未发现违规加建和消防安全隐患问题。对有关部门和村（社区）履行消防安全职责指导和监督不力，指导专职消防队建设管理不到位。消防安全宣传培训不够深入，群众火场逃生自救技能薄弱。

（二）星子镇星子社区

消防安全责任落实不到位，消防安全“网格化”管理不落实，对辖区内“三小”场所未建立底数台账清单，未对起火建筑开展过防火检查和消防宣传，火灾隐患排查治理和宣传教育工作不力。

（三）星子镇政府专职消防队

日常训练不扎实，在此次火灾灭火救援工作中能力存在不足，实施内攻搜救人员无果；火灾发生时值班室无人值守，违反了《星子镇综合应急救援队伍管理制度》要求。开展防火巡查工作质效不高，未发现起火建筑经营区域与住宿生活区域无防火分隔措施的隐患。

七、对有关单位及责任人的处理建议

建议连州市人民政府对星子镇人民政府进行约谈，并责令其向连州市人民政府作出书面检查。对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题线索等材料，由事故调查组移交连州市纪委监委调查处理。

八、事故防范措施建议

星子镇“11·20”火灾事故虽是一起一般火灾事故，但也暴露出我市镇（乡）、村（社区）在消防安全责任落实和专职消防队管理中存在的问题。针对事故中暴露的问题，要深刻吸取教训，举一反三，采取有效措施，防止类似事故再次发生。具体工作建议如下：

（一）要全面落实消防安全责任。各镇（乡）和各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要指示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，按照有关消防法律法规和《清远市消防安全责任制规定》的要求，深刻吸取此次火灾事故教训，全面分析研判本辖区本部门消防安全风险隐患，制定针对性防范措施，压紧压实各方消防安全责任体系，坚决遏制亡人火灾事故的发生。

（二）要着力提升基层消防安全综合治理能力。各镇（乡）要加强对基层消防安全综合治理工作的统一领导，严格落实《关于加强基层消防安全综合治理的指导意见》，不断提升基层消防治理体系和治理能力现代化水平，健全完善乡镇消防事务办公室、村（居）网格化消防治理组织架构，建立消防安全网格化管理措施，提升和完善发现隐患、整改隐患、消除隐患的工作闭环机制。村（居）民委员会要落实“网格化”管理火灾隐患排查治理工作，对存在的火灾隐患及时督促整改，严防“小火亡人”。

（三）要加强专项整治工作力度。各镇（乡）和各部门要全力推动消防安全、自建房等专项整治和冬春期间火灾防控工作任务，聚焦“三合一”场所、电动自行车及“拆违、破网、开窗、治电”等专项整治，细化具体工作任务清单，明确工作标准和责任分工。要按照“三管三必须”原则，切实履行行业监管职责，通过强化消防、规划、住建、综治、执法等部门联动治理，动态掌握消防安全突出风险隐患底数，不断加强人防物防技防等整治措施，下大力气解决“下店上宅”突出消防安全问题。

（四）要加强专职队灭火救援能力提升。各镇（乡）要加强乡镇政府专职消防队的建设，加快对政府专职消防队的规范化管理，按要求配齐和配强人员力量、器材装备，组织开展岗位适应、基础体技能和针对性训练，强化联勤联训和实战演练，提升初期火灾扑救和协同作战能力。严格落实值守备勤、管理训练、防火巡查、考核奖惩等管理制度，在接到灭火救援指令后能迅速出动进行处置，贯彻“救人第一、科学施救”的原则，最大限度减少火灾的损失和危害，确保做到“打早灭小”。

（五）要加强消防安全宣传教育。各镇（乡）和各部门要重点针对老旧居民住宅、城乡结合部、出租屋、“三合一”场所、“三小”场所、电动自行车违规存放和充电等特点，发动基层网格员、消防志愿者、双百社工等开展面对面消防宣传教育，强化学校对师生的培训教育，特别是用火、用电、用气等消防常识宣传和自救逃生演练，不断提升全民消防安全“四个能力”。