行政复议申请书

申请人：            性别：    出生年月：            

身份证号码：               工作单位：                

住所：              邮政编码：       电话：          

委托代理人：              电话：                    

被申请人：                                            

行政复议请求：    申请人因不服被申请人    年  月  日作出的       具体行政行为，向               （受理 该复议的机关名称）提出复议申请，请求                （具体复议请求）。

事实和理由：                                          

此致

附件：1、申请书副本   份（副本按被申请人、复议机关的数量确定）。

     2、申请人身份证明材料复印件（有效证件）。

     3、其他有关材料   份。

    4、授权委托书（见授权委托书样式，通常要附受托人身份证复印件，受托人以律师身份参加行政复议的，还应当附执业证书复印件）。

申请人（签名或者盖章）：              

    年  月  日

行政复议申请书

申请人（公民、法人或其他组织）：           ，性别：   ，民族：   ，年龄：   ，身份证号码：                  ，工作单位：                   ，住所：                      ，联系电话：              。

法定代表人或主要负责人：          ，职务：         ，住址或住所地：                     ，联系电话：              。

代理人：          ，性别：  ，年龄：  ，身份证号码：            ，工作单位：           ，联系电话：         。

被申请人：                 ，地址：                   ，法定代表人：           。

请求事项：

申请人因不服被申请人      年   月   日作出的      

            具体行政行为，向               （受理该复议的机关名称）提出复议申请，请求                              

                                          （具体复议请求）。

事实与理由：

此致

               （受理该复议的行政机关）

申请人：

代理人：

    年   月    日

附：1.本申请书副本   份；

2.证据   份。