近年来，广东省清远连州市医共体以省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点和医防协同试点创建工作为契机，以高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）防治管理为突破口，积极探索实行“两慢病”免费药物治疗，做实慢病医防融合，构建起县乡村三级联动分级诊疗模式，使得县域慢性病防控管理能力整体提升，努力使群众不生病、少生病，切实推动从以治病为中心转向以人民健康为中心转变。

　　在此过程中，连州市建立了分级分标分片管理体系。2020年8月，连州市医疗总院慢病管理中心挂牌成立,依托连州市医共体智慧基层信息管理平台，对慢性病实行三级精准共管。县级综合医院（含中医院）和乡镇卫生院分别设立慢病专科门诊和家庭医生综合门诊部，将村卫生站纳入辖区乡镇卫生院管理，建立慢性病防治网络。县级综合医院、乡镇卫生院将慢性病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标进行分标管理，由县级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团队和乡村医生分工协作，实施分级、分标、团队网格化分片防治。对于明确患高血压、糖尿病的高危人群，对患者开展有针对性的健康管理和健康宣教。红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。同时为保证县乡村三级联动分级管理，依据慢病患者的病情变化，及时调整色标，按病种转诊，实现三级上下联动精准共管，分级诊疗、双向转诊模式持续完善，促进医疗资源优化配置、高效利用。

　　完善慢性病一体化管理模式。由连州市医疗总院统一规划组织，以乡镇为单位组建县域医共体慢性病管理团队。县级综合医院心血管专科和内分泌专科医生为主要技术支撑，担任团队队长，乡镇卫生院全科医生服务团队为依托，乡村医生兼任健康指导员为延伸组成团队成员，建立起“县级医院专家+基层医疗机构全科医生、护士+公卫医生+乡村医生+村卫生健康员”组成的“5+”联合诊疗服务团队，对辖区纳入管理的患者，按病种及管理等级分标、分片实行健康服务网格化管理。为辖区居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康综合服务，解决群众看病难、看病贵的问题，逐步实现分级诊疗就医秩序。

　　优化慢性病信息互通共享机制。依托连州市医共体智慧基层信息管理平台，医共体成立医学影像、医学检验、病理诊断、心电诊断、远程医疗及消毒供应等6个“资源共享中心”，创新实现“基层检查、基层收费、上级诊断”诊疗模式，形成“上可接省级大三甲、下可联基层卫生院”就医新格局，实现县域内检查检验结果互认共享，实现资源共享“一张网”，分级诊疗基础更加夯实。截至目前，医学影像诊断中心已累计为县域内患者150多万人次进行集中诊断，基层卫生院检查量大幅度增加；医学检验中心全面接管并有效运营，检验项目检验结果县域内互认。

　　全面整合资源提升服务能力。一是组建以连州市人民医院为牵头医院，构建涵盖县域内18个医疗机构组成的紧密型医共体，整合县域医疗资源，实现医共体“行政、人员、财务、质量、药械、信息”六个方面统一建设，并利用广清医疗帮扶、广医附二院等省内大医院紧密“组团式”帮扶，加强人才培养和重点专科建设，全面提升县级医疗机构服务能力，促进患者回流和资源下沉。二是连州市医疗总院选派医护业务骨干“下沉”连州镇、星子镇、东陂镇分院三个基层医疗区域中心医院，直接参与成员单位的行政管理、技术指导和业务开展，快速提升基层医疗区域中心医院服务能力，群众基本医疗卫生服务可及性提高。

　　深入实行“两慢病”免费药物治疗。通过制定《连州市医疗总院高血压、2型糖尿病免费药物治疗工作实施方案（试行）》，2022年初在西岸镇卫生院实施原发性高血压、2型糖尿病患者免费药物治疗试点，6月起逐步在全市基层分院全面铺开。截至6月底，连州市免费药物治疗高血压患者7025人次、2型糖尿病患者1991人次；发放基本降压药4种17682盒，基本降糖药3种3575盒，发放药物总金额120132.04元。

　　随着高血压、糖尿病患者免费药物治疗工作的开展，连州市“两慢病”患者服药依从性、随访依从性不断提高。截至6月底，连州市在管高血压病患者19103例，规范管理率87.6%，高血压患者血压控制率88.3%；在管糖尿病患者4338例，规范管理率86.4%，糖尿病患者血糖控制率81.7%，“两慢病”规范管理率及控制率均远超国家基本公共卫生服务项目工作要求。

　　来源：健康中国观察