2024年，连州市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神，紧紧围绕省、市工作部署，认真落实医保基金监管各项措施，推动各项医保领域改革落地见效。现将2024年工作开展情况及2025年工作计划报告如下：

　　一、基本情况

　　截至2024年12月，全市基本医疗保险参保41.7万人，其中职工医保5.31万人，居民医保36.39万人，参保率98.1%。

　　二、主要工作开展情况

　　（一）坚持党建引领，扎实做好思想教育

　　坚持思想引领在前，贯彻落实好深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育及党纪学习教育的部署要求，始终在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，不断推动党员干部在主题教育、党纪学习教育中凝聚奋进力量。

　　（二）聚焦主责主业，开展基金使用监管

　　一是对照2024年医疗保障基金监管工作要求及相关工作安排，组织开展医保基金使用监管全覆盖检查、特殊人员医保基金使用专项治理及医保基金使用领域自查自纠等工作，对152家定点医药机构、158家有村医服务的村级卫生站开展医保基金使用全覆盖监督检查，走访现场、电话核实等方式核对特殊人员住院情况，22家定点医疗机构自查发现违规使用医保基金合计退回338.51万元。

　　二是开展连州市医保基金使用情况各项专项检查。结合我市实际，通过聘请第三方技术服务等方式，对我市定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。在检查中推进整改发现问题，严肃打击“小病大治”“大理疗”“大检查检验”等违规违法行为，要求医疗机构加强对临床、医保、会计、出纳、信息等重要岗位人员加强廉洁教育，堵塞基金监管漏洞，切实维护医保基金安全。2024年通过各项专项检查应追回违规使用医保基金合计571.28万元。

　　三是组织开展医保政策宣讲活动，截至12月底送课到22家医院，帮助医疗机构了解医保基金监管最新动态。参加连州古城周末讲堂一期宣讲医保政策。

　　（三）稳妥推进基本医保服务落地

　　一是基本完成2024年城乡居民医保集中参保征缴，充分利用线上线下宣传媒介资源的同时，反复向集中扣缴失败参保人推送短信息提醒，在全市营造浓烈的征缴氛围。主要领导多次带队下乡督导调研，与扣缴银行及税务部门沟通对接，协调解决基层单位反馈困难，把各镇（乡）城乡居民医保参保率完成情况列入“百县千镇万村高质量发展工程”考核，强力推进全民参保。

　　二是稳步做好药品及医用耗材集中带量采购工作，分批次按照省市有关要求组织定点医疗机构参加医用耗材集中带量采购及中选药品续签采购需求量填报工作；对全市22家定点医疗机构药品耗材采购情况开展考核数据核对，并对2023年集采支付率未达考核要求的7家医疗机构相关负责同志集中约谈，督促各医疗机构及时支付货款。每季度通报提醒医疗机构药品、医用耗材集采和支付工作进度，避免考核失分扣款，配合市医保服务中心做好医用耗材集采预拨周转金，支持医疗机构开展带量采购。

　　三是筑牢多层次的医疗保障制度，稳妥做实医疗救助工作，2024年一站式救助8.5万人次，救助金额约2289.5万元；审批支出型医疗救助11宗，发放救助资金25.23万元。

　　四是深入推进医保领域“高效办成一件事”，推动落实新生儿出生“一件事”集成化办理，不断优化新生儿参保便民举措，全面推行接产医疗机构一站式办理新生儿参保，每月对新生儿家长推送提醒短信，确保新生儿医疗保障待遇不断档。2024年本地出生新生儿居民医保参保率超90%。

　　五是狠抓医保经办数据治理，结合城乡居民医保集中征缴工作，加大经办数据治理力度，开展重复参保数据治理工作，不断推动人工智能、大数据等新技术在经办服务中的应用，强化数字赋能效力，全面落实全民参保计划，提高参保质量。

　　六是全面上线运行医保定点药店管理平台，为做好我市定点零售药店纳入医保统筹管理工作，清远市统一开发建设医保定点药店平台，通过端口接入或云药店两种模式，全市医保定点零售药店均通过医保专网接入平台，建立医保药品等基础数据库，为参保人提供医疗费用或医保个账直接联网结算服务。

　　二、存在问题

　　基金监管形势依然严峻。近两年我局加大对“两定机构”基金使用监管力度，追回查处的违规使用医保基金，并予以相应行政处罚。但医疗机构医保管理水平提升不大，违规使用医保基金行为仍较为普遍。

　　三、2025年工作安排

　　（一）全力推进全民参保工作。把全民参保工作贯穿到日常，深入推进贯彻落实好总书记关于全民医保的工作要求，解决群众就医后顾之忧，引导更多群众自觉参保，推动实现全民参保、应保尽保。

　　（二）持续维持医保基金监管高压态势。利用专项治理和日常监管，常态化开展打击欺诈骗保专项整治，细化智能监控系统应用管理、推动人工智能等新技术在医保基金监管中的应用，持续抓好医保基金监管严打态势。继续强化责任担当，准确把握医保基金监管全面从严监管态势和更加精细、精准的具体要求，以高度的责任感和使命感，认真履行职责。

　　（三）不断深化医保经办服务能力建设。强化医保经办服务制度化、标准化建设，健全医保稽核内控制度，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的有机衔接，配合做好扩面征缴工作，加强医药服务管理，完善信息系统建设，强化政策宣传落实，加强队伍建设，推进乡村振兴、医保精准扶贫工作。

　　连州市医疗保障局

　　2024年12月31日